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Transtornos Relacionados ao Álcool

  • Transtorno por Uso de Álcool
  • Intoxicação por Álcool Abstinência de Álcool
  • Outros Transtornos Induzidos por Álcool
  • Transtorno Relacionado ao Álcool Não Especificado
Transtornos Relacionados ao Tabaco

Transtorno por Uso de Álcool

Critérios Diagnósticos

  • Um padrão problemático de uso de álcool, levando a comprometimento ou sofrimento clinicamente significativos, manifestado por pelo menos dois dos seguintes critérios, ocorrendo durante um período de 12 meses:
    • Álcool é frequentemente consumido em maiores quantidades ou por um período mais longo do que o pretendido.
    • Existe um desejo persistente ou esforços malsucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso de álcool.
    • Muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção de álcool, na utilização de álcool ou na recuperação de seus efeitos.
    • Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar álcool.
    • Uso recorrente de álcool, resultando no fracasso em desempenhar papéis importantes no trabalho, na escola ou em casa.
    • Uso continuado de álcool, apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados por seus efeitos.
    • Importantes atividades sociais, profissionais ou recreacionais são abandonadas ou reduzidas em virtude do uso de álcool.
    • Uso recorrente de álcool em situações nas quais isso representa perigo para a integridade física.
    • O uso de álcool é mantido apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado pelo álcool.
    • Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos:
      1. Necessidade de quantidades progressivamente maiores de álcool para alcançar a intoxicação ou o efeito desejado.
      2. Efeito acentuadamente menor com o uso continuado da mesma quantidade de álcool.
    • Abstinência, manifestada por qualquer dos seguintes aspectos:
      1. Síndrome de abstinência característica de álcool (consultar os Critérios A e B do conjunto de critérios para abstinência de álcool, p. 499-500).
      2. Álcool (ou uma substância estreitamente relacionada, como benzodiazepínicos) é consumido para aliviar ou evitar os sintomas de abstinência.

Especificar se:

Em remissão inicial: Após todos os critérios para transtorno por uso de álcool terem sido preenchidos anteriormente, nenhum dos critérios para transtorno por uso de álcool foi preenchido durante um período mínimo de três meses, porém inferior a 12 meses (com exceção de que o Critério A4, “Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar álcool”, ainda pode ocorrer).

Em remissão sustentada: Após todos os critérios para transtorno por uso de álcool terem sido satisfeitos anteriormente, nenhum dos critérios para transtorno por uso de álcool foi satisfeito em qualquer momento durante um período igual ou superior a 12 meses (com exceção de que o Critério A4, “Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar álcool”, ainda pode ocorrer).

Especificar se:

Em ambiente protegido: Este especificador adicional é usado se o indivíduo se encontra em um ambiente no qual o acesso a álcool é restrito.

Código baseado na gravidade atual: Nota para os códigos da CID-10-MC: Se também houver intoxicação por álcool, abstinência de álcool ou outro transtorno mental induzido por álcool, não utilizar os códigos a seguir para transtorno por uso de álcool.

No caso, o transtorno por uso de álcool comórbido é indicado pelo 4o caractere do código de transtorno induzido por álcool (ver a nota para codificação para intoxicação por álcool, abstinência de álcool ou um transtorno mental específico induzido por álcool).

Por exemplo, se houver comorbidade de intoxicação por álcool e transtorno por uso de álcool, apenas o código para intoxicação por álcool é fornecido, sendo que o 4o caractere indica se o transtorno por uso de álcool comórbido é leve, moderado ou grave: F10.129 para transtorno por uso de álcool leve com intoxicação por álcool, ou F10.229 para transtorno por uso de álcool moderado ou grave com intoxicação por álcool.

Especificar a gravidade atual:

305.00 (F10.10) Leve: Presença de 2 ou 3 sintomas.

303.90 (F10.20) Moderada: Presença de 4 ou 5 sintomas.

303.90 (F10.20) Grave: Presença de 6 ou mais sintomas.

Especificadores

“Em ambiente protegido” aplica-se como um especificador a mais de remissão se o indivíduo estiver tanto em remissão como em ambiente protegido (i.e., em remissão inicial em ambiente protegido ou em remissão sustentada em ambiente protegido). Exemplos desses ambientes incluem prisões rigorosamente vigiadas e livres de substâncias, comunidades terapêuticas ou unidades hospitalares fechadas.

A gravidade do transtorno baseia-se na quantidade de critérios diagnósticos preenchidos.

Para cada indivíduo, as alterações na gravidade do transtorno por uso de álcool ao longo do tempo também são refletidas pelas reduções na frequência (p. ex., dias de uso por mês) e/ou dose (p. ex., quantidade de bebidas consumida por dia) utilizada de álcool, conforme avaliação do autorrelato do indivíduo, relato de outras pessoas cientes do caso, observações clínicas e, quando possível, exames biológicos (p. ex., elevação em hemograma conforme descrito na seção “Marcadores Diagnósticos” para esse transtorno).

Transtornos Relacionados ao Tabaco

Características Diagnósticas

O transtorno por uso de álcool é definido por um agrupamento de sintomas comportamentais e físicos, os quais podem incluir abstinência, tolerância e fissura.

A abstinência de álcool caracteriza-se por sintomas de abstinência que se desenvolvem aproximadamente 4 a 12 horas após a redução do consumo que se segue a uma ingestão prolongada e excessiva de álcool.

Como a abstinência de álcool pode ser desagradável e intensa, os indivíduos podem continuar o consumo apesar de consequências adversas, frequentemente para evitar ou aliviar os sintomas de abstinência.

Alguns desses sintomas (p. ex., problemas com o sono) podem persistir com intensidade menor durante meses e contribuir para a recaída. Assim que um padrão de uso repetitivo e intenso se desenvolve, indivíduos com transtorno por uso de álcool podem dedicar grandes períodos de tempo para obter e consumir bebidas alcoólicas.

A fissura por álcool é indicada por um desejo intenso de beber, o qual torna difícil pensar em outras coisas e frequentemente resulta no início do consumo.

O desempenho escolar e profissional também pode sofrer tanto devido aos efeitos posteriores ao consumo como devido à intoxicação em si na escola ou no trabalho; pode haver negligência dos cuidados com os filhos ou dos afazeres domésticos; e ausências relacionadas ao álcool podem ocorrer na escola ou no trabalho.

O indivíduo pode usar álcool em circunstâncias que representam perigo para a integridade física (p. ex., conduzir veículos, nadar, operar máquinas durante intoxicação).

Por fim, indivíduos com transtorno por uso de álcool podem continuar a consumir a substância apesar do conhecimento de que o consumo contínuo representa problema significativo de ordem física (p. ex., “apagões”, doença hepática), psicológica (p. ex., depressão), social ou interpessoal (p. ex., brigas violentas com o cônjuge durante intoxicação, abuso infantil).

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

O transtorno por uso de álcool costuma estar associado a problemas semelhantes aos associados a outras substâncias (p. ex., Cannabis; cocaína; heroína; anfetaminas; sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos).

O álcool pode ser usado para aliviar os efeitos indesejados dessas outras substâncias ou para substituí-las quando não estão disponíveis.

Problemas de conduta, depressão, ansiedade e insônia frequentemente acompanham o consumo intenso e às vezes o antecedem.

A ingestão repetida de doses elevadas de álcool pode afetar praticamente todos os sistemas de órgãos, especialmente o trato gastrintestinal, o sistema cardiovascular e os sistemas nervoso central e periférico.

Os efeitos gastrintestinais incluem gastrite, úlceras estomacais ou duodenais e, em aproximadamente 15% dos indivíduos que ingerem álcool em grandes quantidades, cirrose hepática e/ou pancreatite.

Também há aumento nas taxas de câncer de esôfago, de estômago e de outras partes do trato gastrintestinal.

Uma das condições associadas mais comuns é a hipertensão leve. Miocardiopatia e outras miopatias são menos comuns, mas ocorrem em maior proporção entre usuários pesados.

Esses fatores, em conjunto com aumentos acentuados nos níveis de triglicerídeos e colesterol LDL, contribuem para um risco elevado de cardiopatia.

A neuropatia periférica pode ser evidenciada por fraqueza muscular, parestesias e diminuição da sensibilidade periférica.

Efeitos mais persistentes sobre o sistema nervoso central incluem déficits cognitivos, grave comprometimento da memória e alterações degenerativas do cerebelo.

Esses efeitos estão relacionados aos efeitos diretos do álcool ou a traumatismos e a deficiências vitamínicas (particularmente vitamina B, inclusive tiamina).

Um efeito devastador sobre o sistema nervoso central é o transtorno amnéstico persistente induzido por álcool, relativamente raro, ou síndrome de Wernicke-Korsakoff, na qual a capacidade de codificar novas memórias fica gravemente prejudicada.

Essa condição passa a ser descrita no capítulo “Transtornos Neurocognitivos” sob a categoria transtorno neurocognitivo induzido por substância/medicamento.

O transtorno por uso de álcool é um fator que colabora para o risco de suicídio durante intoxicação grave e no caso de transtornos depressivo ou bipolar temporários induzidos por álcool. Há aumento na taxa de comportamento suicida e também de suicídio consumado entre indivíduos com o transtorno.

Prevalência

O transtorno por uso de álcool é frequente. Nos Estados Unidos, estima-se que a prevalência de 12 meses do transtorno por uso de álcool seja de 4,6% na faixa etária dos 12 aos 17 anos e de 8,5% nos adultos a partir dos 18 anos.

As taxas do transtorno são maiores entre homens adultos (12,4%) do que entre mulheres adultas (4,9%). A prevalência de 12 meses do transtorno entre adultos se reduz na meia-idade, sendo mais alta nos indivíduos dos 18 aos 29 anos (16,2%) e mais baixa naqueles a partir dos 65 anos (1,5%). A prevalência de 12 meses apresenta grande variação entre subgrupos raciais/étnicos da população norte-americana. Na faixa dos 12 aos 17 anos, as taxas são maiores entre hispânicos (6%) e índios norte-americanos e nativos do Alasca (5,7%) em relação a brancos (5,0%), afro-americanos (1,8%) e asiático-americanos e nativos das ilhas do Pacífico (1,6%). Em contrapartida, entre adultos, a prevalência de 12 meses do transtorno por uso de álcool é claramente maior entre índios norte-americanos e nativos do Alasca (12,1%) do que entre brancos (8,9%), hispânicos (7,9%), afro-americanos (6,9%) e asiático-americanos e nativos das ilhas do Pacífico (4,5%).

Desenvolvimento e Curso

O primeiro episódio de intoxicação por álcool tende a ocorrer no período intermediário da adolescência.

Problemas relacionados ao álcool que não satisfazem todos os critérios para transtorno por uso, ou problemas isolados, podem ocorrer antes dos 20 anos, mas a idade no início de um transtorno por uso de álcool com dois ou mais critérios agrupados chega ao ápice no fim da adolescência ou entre os 20 e os 25 anos.

A grande maioria dos indivíduos que desenvolvem transtornos relacionados ao álcool o faz até o fim da faixa dos 30 anos.

As primeiras evidências de abstinência dificilmente aparecem antes que vários outros aspectos do transtorno por uso de álcool se desenvolvam.

Observa-se início precoce de transtorno por uso de álcool em adolescentes com problemas preexistentes de conduta e em indivíduos com intoxicação de início precoce.

O transtorno por uso de álcool apresenta um curso variável, caracterizado por períodos de remissão e recaídas. Uma decisão de parar de beber, frequentemente em resposta a uma crise, tende a ser seguida por um período de semanas ou meses de abstinência, em geral seguido por períodos limitados de consumo controlado e não problemático.

Contudo, assim que a ingestão de álcool é retomada, é muito provável que o consumo aumente rapidamente e que voltem a ocorrer problemas graves.

O transtorno por uso de álcool costuma ser erroneamente percebido como uma condição intratável, com base no fato de que os indivíduos que se apresentam para tratamento têm, geralmente, história de muitos anos de problemas graves relacionados ao álcool.

Entretanto, esses casos mais graves representam apenas uma pequena parcela das pessoas com o transtorno, e o paciente típico tem um prognóstico muito mais promissor.

Entre adolescentes, transtorno da conduta e comportamento antissocial repetido costumam ocorrer concomitantemente a transtornos relacionados ao álcool e a outras substâncias. Embora a maioria dos indivíduos com transtorno por uso de álcool desenvolva a condição antes dos 40 anos, talvez 10% apresentem início tardio.

Mudanças físicas relacionadas à idade em indivíduos mais velhos resultam em suscetibilidade mais elevada do cérebro aos efeitos depressores do álcool; taxas menores de metabolismo hepático de uma variedade de substâncias, incluindo o álcool; e redução do percentual de água no corpo.

Essas alterações podem fazer pessoas mais velhas desenvolverem intoxicação mais grave e problemas subsequentes com níveis menores de consumo. Problemas relacionados ao álcool em pessoas mais velhas também apresentam grande probabilidade de associação a outras complicações médicas.

Fatores de Risco e Prognóstico

Ambientais. Fatores de risco e prognóstico ambientais podem incluir atitudes culturais em relação ao consumo e à intoxicação, a disponibilidade de álcool (incluindo o preço), experiências pessoais adquiridas com álcool e níveis de estresse.

Outros mediadores potenciais de como os problemas com álcool se desenvolvem em indivíduos com predisposição incluem consumo intenso da substância pelos pares, expectativas positivas exageradas dos efeitos do álcool e formas inadequadas de enfrentamento de estresse.

Genéticos e fisiológicos.O transtorno por uso de álcool apresenta um padrão familiar, sendo que 40 a 60% da variação no risco é explicada por influências genéticas. A taxa dessa condição é 3 a 4 vezes maior em parentes próximos de pessoas com transtorno por uso de álcool, sendo que os valores são mais altos para indivíduos com uma quantidade maior de parentes afetados, com relacionamento genético mais próximo à pessoa afetada e em cujos parentes a gravidade dos problemas relacionados ao álcool é mais séria. Uma taxa significativamente mais alta de transtornos por uso de álcool existe em gêmeo monozigótico, quando comparado ao dizigótico, de um indivíduo com a condição.

Observou-se aumento de 3 a 4 vezes no risco em filhos de indivíduos com transtorno por uso de álcool, mesmo quando essas crianças foram adotadas ao nascer por pais adotivos sem o transtorno.

Avanços recentes na compreensão dos genes que operam por meio de características intermediárias (ou fenótipos) para afetar o risco de transtorno por uso de álcool podem ajudar a identificar indivíduos que correm um risco particularmente baixo ou alto de desenvolver o transtorno por uso de álcool.

Entre os fenótipos de baixo risco estão o rubor da pele relacionado ao consumo agudo de álcool (observado sobretudo em asiáticos).

Alta vulnerabilidade está associada a esquizofrenia ou transtorno bipolar preexistentes, bem como a impulsividade (que produz taxas elevadas de todos os transtornos por uso de substância e transtorno do jogo), e um risco elevado especificamente para transtorno por uso de álcool está associado ao baixo nível de resposta (baixa sensibilidade) ao álcool.

Uma série de variações de genes pode ser responsável pela baixa resposta ao álcool ou por modular os sistemas de recompensa dopaminérgicos; deve-se observar, no entanto, que quaisquer variações genéticas provavelmente explicam apenas 1 a 2% do risco para esses transtornos.

Modificadores do curso. De modo geral, altos níveis de impulsividade estão associados a um início mais precoce e grave do transtorno por uso de álcool.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

Na maioria das culturas, o álcool é a substância intoxicante usada com mais frequência e contribui consideravelmente para a morbidade e a mortalidade.

Estima-se que 3,8% das mortes e 4,6% dos anos de vida perdidos por incapacidade em todo o mundo sejam decorrentes do álcool.

Nos Estados Unidos, 80% dos adultos (idade igual ou superior a 18 anos) consumiram álcool alguma vez na vida, e 65% consomem álcool atualmente (nos últimos 12 meses). Estima-se que 3,6% da população mundial (15 a 64 anos de idade) apresente um transtorno por uso de álcool atual (12 meses), sendo que uma prevalência menor (1,1%) é encontrada na África, uma taxa maior (5,2%) é encontrada nas Américas (Norte, Sul, Central e Caribe), e a taxa mais alta (10,9%) é encontrada na Europa Oriental.

Polimorfismos de genes das enzimas metabolizadoras do álcool desidrogenase e aldeído- -desidrogenase são observados sobretudo em asiáticos e afetam a resposta ao álcool. Ao consumir a substância, indivíduos com essas variações genéticas podem exibir rubor na face e sentir palpitações, reações que podem ser tão graves a ponto de limitar ou impedir novas ingestões de álcool e reduzir o risco para transtorno por uso de álcool. Essas variações de genes são observadas em até 40% dos japoneses, chineses, coreanos e grupos relacionados em todo o mundo e estão associadas a menor risco de desenvolver o transtorno. Apesar de pequenas variações quanto a itens individuais de cada critério, os critérios diagnósticos ajustam-se igualmente bem à maioria dos grupos raciais/étnicos.

Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero

Indivíduos do sexo masculino apresentam taxas mais elevadas de consumo de álcool e de transtornos relacionados do que os do sexo feminino.

Contudo, como estes geralmente pesam menos que aqueles, têm mais gordura e menos água no corpo e metabolizam menos álcool no esôfago e no estômago, estão mais propensos a desenvolver níveis elevados de álcool no sangue por ingestão. Indivíduos do sexo feminino cujo consumo é intenso também podem ser mais vulneráveis do que os do sexo masculino às consequências físicas associadas ao álcool, incluindo doença hepática.

Marcadores Diagnósticos

Indivíduos cujo consumo mais intenso os faz correr maior risco de transtorno por uso de álcool podem ser identificados tanto por questionários padronizados como por elevações nos exames de sangue provavelmente observadas com consumo mais intenso da substância.

Essas medidas não estabelecem o diagnóstico de um transtorno relacionado ao álcool, mas podem ser úteis para selecionar indivíduos sobre os quais se devem obter mais informações.

O teste mais direto disponível para medir o consumo de álcool por observação transversal é a concentração de álcool no sangue, que também pode ser usado para estabelecer a tolerância ao álcool. Por exemplo, pode-se presumir que um indivíduo com concentração de 150 mg de etanol por decilitro (dL) de sangue que não demonstra sinais de intoxicação desenvolveu pelo menos um pouco de tolerância ao álcool.

No patamar de 200 mg/dL, a maioria dos indivíduos sem tolerância demonstra intoxicação grave. No que se refere a exames laboratoriais, um indicador sensível do consumo intenso é uma elevação modesta ou níveis elevados (superiores a 35 unidades) de gamaglutamiltransferase (GGT).

Esse pode ser o único achado laboratorial. Pelo menos 70% dos indivíduos com nível elevado de GGT são consumidores persistentes de álcool em altas doses (i.e., ingerem regularmente oito ou mais doses diárias de bebidas alcoólicas). Um segundo exame com níveis comparáveis ou até maiores de sensibilidade e especificidade é o da transferrina deficiente em carboidrato (CDT), no qual níveis iguais ou superiores a 20 unidades ajudam a identificar os indivíduos que consomem regularmente oito doses ou mais por dia. Uma vez que os níveis de GGT e CDT retornam ao normal no período de alguns dias a semanas depois que o indivíduo para de beber, ambos os marcadores são úteis no controle da abstinência, especialmente quando o clínico observa aumentos em vez de quedas nesses valores ao longo do tempo – um achado que indica que a pessoa provavelmente retomou o consumo pesado.

A combinação de CDT e GGT pode ter níveis ainda maiores de sensibilidade e especificidade do que cada um deles usado em separado.

Outros exames úteis incluem o volume corpuscular médio (VCM), que pode estar elevado até valores acima dos normais em indivíduos que consomem álcool em demasia – uma alteração devida aos efeitos tóxicos diretos da substância sobre a eritropoiese.

Embora o VCM possa ser usado para identificar os consumidores crônicos, trata-se de um método fraco de monitoração da abstinência em virtude da meia-vida longa dos eritrócitos.

Os testes de função hepática (p. ex., alanina aminotransferase [ALT] e fosfatase alcalina) podem revelar danos hepáticos resultantes da ingestão maciça de álcool.

Outros marcadores potenciais de consumo pesado que não são específicos para álcool, mas que podem auxiliar o clínico a pensar sobre possíveis efeitos da substância, incluem elevações nos níveis de lipídeos no sangue (p. ex., triglicerídeos e colesterol HDL) ou de ácido úrico.

Outros marcadores diagnósticos relacionam-se aos sinais e sintomas que refletem as consequências habitualmente associadas ao consumo pesado persistente de álcool.

Por exemplo, dispepsia, náusea e edema podem acompanhar gastrite, e hepatomegalia, varizes esofágicas e hemorroidas podem refletir alterações no fígado induzidas por álcool.

Outros sinais físicos de consumo intenso incluem tremor, instabilidade na marcha, insônia e disfunção erétil. Indivíduos do sexo masculino com transtorno por uso de álcool crônico podem exibir redução no tamanho dos testículos e efeitos feminilizantes associados a níveis reduzidos de testosterona.

O consumo repetido e intenso de álcool em indivíduos do sexo feminino está associado a irregularidades menstruais e, durante a gestação, aborto espontâneo e síndrome alcoólica fetal. Indivíduos com história prévia de epilepsia ou traumatismo craniano grave estão mais propensos a desenvolver convulsões relacionadas ao álcool.

A abstinência de álcool pode estar associada a náusea, vômitos, gastrite, hematêmese, boca seca, com edema no rosto e de manchada, e edema periférico discreto.

Consequências Funcionais do Transtorno por Uso de Álcool

As características diagnósticas do transtorno por uso de álcool destacam as principais áreas de funcionamento da vida que podem ficar prejudicadas.

Entre elas estão a condução de veículos e a operação de máquinas, a escola e o trabalho, os relacionamentos e a comunicação interpessoais e a saúde. Transtornos relacionados ao álcool colaboram para absenteísmo no emprego, acidentes relacionados ao trabalho e baixa produtividade.

As taxas são elevadas entre os sem-teto, talvez refletindo a queda vertiginosa no funcionamento social e profissional, embora a maioria dos indivíduos com transtorno por uso de álcool continue a viver com suas famílias e a trabalhar.

O transtorno por uso de álcool está associado a um aumento significativo no risco de acidentes, violência e suicídio.

Estima-se que uma em cada cinco admissões em UTIs em determinados hospitais urbanos esteja relacionada ao álcool e que 40% das pessoas nos Estados Unidos sofram um acidente relacionado à substância em algum momento de suas vidas, sendo esta responsável por até 55% dos acidentes de trânsito fatais.

O transtorno grave por uso de álcool, especialmente em indivíduos com transtorno da personalidade antissocial, está associado a atos criminosos, incluindo homicídio.

O uso problemático e grave da substância também contribui para desinibição e sentimentos de tristeza e irritabilidade, os quais colaboram para tentativas de suicídio e suicídios consumados.

A abstinência de álcool não prevista em indivíduos hospitalizados cujo diagnóstico de transtorno por uso da substância passou despercebido pode acrescentar riscos e custos de hospitalização e maior tempo de internação.

Diagnóstico Diferencial

Uso de álcool não patológico

O elemento principal do transtorno por uso de álcool é o uso de doses elevadas da substância que resultam em sofrimento significativo e repetido ou funcionamento prejudicado.

Enquanto a maioria dos usuários às vezes consome álcool o suficiente para se sentir intoxicado, apenas uma minoria (menos de 20%) chega a desenvolver o transtorno. Portanto, a ingestão de bebidas alcoólicas, mesmo que diariamente, em pequenas doses, e intoxicação eventual não fecham, por si sós, esse diagnóstico.

Transtorno por uso de sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos

Os sinais e sintomas do transtorno por uso de álcool são semelhantes aos observados no transtorno por uso de sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos.

Os dois devem ser distinguidos, entretanto, porque seu curso pode ser diferente, especialmente com relação a problemas médicos.

Transtorno da conduta na infância e transtorno da personalidade antissocial na idade adulta

O transtorno por uso de álcool, em conjunto com outros transtornos por uso de substância, é observado na maioria dos indivíduos com personalidade antissocial e transtorno da conduta preexistente.

Como esses diagnósticos estão associados à início precoce do transtorno por uso de álcool, bem como a pior prognóstico, é importante estabelecer ambas as condições.

Comorbidade

Transtornos bipolares, esquizofrenia e transtorno da personalidade antissocial estão associados a aumento acentuado da taxa de transtorno por uso de álcool, e vários transtornos depressivos e de ansiedade também podem estar relacionados ao transtorno por uso de álcool.

Pelo menos uma parte da associação relatada entre depressão e transtorno por uso de álcool de moderado a grave pode ser atribuída a sintomas depressivos comórbidos induzidos por álcool de natureza temporária resultantes dos efeitos agudos de intoxicação ou abstinência. Intoxicação alcoólica repetida e grave também pode suprimir os mecanismos imunológicos e predispor os indivíduos a infecções e aumentar o risco de câncer.

Intoxicação por Álcool

Critérios Diagnósticos

  • Ingestão recente de álcool.
  • Alterações comportamentais ou psicológicas clinicamente significativas e problemáticas (p. ex., comportamento sexual ou agressivo inadequado, humor instável, julgamento prejudicado) desenvolvidas durante ou logo após a ingestão de álcool.
  • Um (ou mais) dos seguintes sinais ou sintomas, desenvolvidos durante ou logo após o uso de álcool:
    • Fala arrastada.
    • Incoordenação.
    • Instabilidade na marcha.
    • Nistagmo.
    • Comprometimento da atenção ou da memória.
    • Estupor ou coma.
  • Os sinais ou sintomas não são atribuíveis a outra condição médica nem são mais bem explicados por outro transtorno mental, incluindo intoxicação por outra substância.

Nota para codificação: O código da CID-9-MC é 303.00. O código da CID-10-MC depende da existência de comorbidade com transtorno por uso de álcool. Se houver transtorno por uso de álcool leve comórbido, o código da CID-10-MC é F10.129, e se houver transtorno por uso de álcool moderado ou grave comórbido, o código da CID-10-MC é F10.229.Caso não haja comorbidade com transtorno por uso de álcool, então o código da CID-10-MC é F10.929.

Características Diagnósticas

A característica essencial da intoxicação por álcool consiste na presença de alterações comportamentais ou psicológicas clinicamente significativas e problemáticas (p. ex., comportamento sexual ou agressivo inadequado, humor instável, julgamento prejudicado e comprometimento no funcionamento social ou profissional) que se desenvolvem durante ou logo após a ingestão de álcool (Critério B).

Essas alterações são acompanhadas por evidências de prejuízo no funcionamento e no julgamento e, caso a intoxicação seja intensa, podem resultar em coma potencialmente letal.

Os sintomas não podem ser atribuíveis a outra condição médica (p. ex., cetoacidose diabética), não refletem condições como delirium e não estão relacionados à intoxicação por outras drogas ou fármacos depressores (p. ex., benzodiazepínicos) (Critério D).

Os níveis de incoordenação podem interferir na capacidade de conduzir veículos e de realizar atividades habituais a ponto de causar acidentes. Evidências do uso de álcool podem ser obtidas a partir do odor alcoólico no hálito do indivíduo, da história do indivíduo ou de outro observador e, quando necessário, de material respiratório, sanguíneo ou urinário do indivíduo para análise toxicológica.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

A intoxicação por álcool às vezes está associada a amnésia dos eventos que ocorreram durante o curso da intoxicação (“apagões”). Esse fenômeno pode estar relacionado à presença de nível elevado de álcool no sangue e, talvez, à velocidade com que esse nível é atingido.

Mesmo durante intoxicação por álcool leve, sintomas distintos são observados com frequência em diferentes momentos. Evidências de intoxicação por álcool leve podem ser observadas na maioria dos indivíduos após aproximadamente duas doses (a dose-padrão contém aproximadamente 10 a 12 gramas de etanol e eleva a concentração de álcool no sangue em cerca de 20 mg/dL).

No início do período do consumo de álcool, quando os níveis da substância no sangue começam a se elevar, os sintomas frequentemente incluem loquacidade, sensação de bem-estar e humor alegre e expansivo. Mais tarde, sobretudo quando os níveis de álcool no sangue entram em queda, o indivíduo tende a tornar-se progressivamente mais deprimido, retraído e com prejuízos cognitivos.

Com níveis de álcool no sangue muito elevados (p. ex., 200 a 300 mg/dL), uma pessoa que não desenvolveu tolerância tende a adormecer e entrar em um primeiro estágio anestésico. Níveis de álcool no sangue superiores (p. ex., excedendo 300 a 400 mg/dL) podem causar depressão respiratória e cardíaca e até mesmo a morte em indivíduos que não desenvolveram tolerância.

A duração da intoxicação depende da quantidade e do intervalo de tempo da ingestão de álcool.

Geralmente, o organismo é capaz de metabolizar cerca de uma dose por hora, de modo que o nível de álcool no sangue em geral diminui a uma razão de 15 a 20 mg/dL por hora.

Os sinais e sintomas de intoxicação tendem a ser mais intensos quando o nível da substância no sangue está em ascensão do que quando está em queda.

A intoxicação por álcool contribui consideravelmente para o comportamento suicida. Parece haver aumento na taxa de comportamento suicida, bem como de suicídio consumado, entre pessoas intoxicadas por álcool.

Prevalência

A grande maioria dos usuários de álcool provavelmente ficou intoxicada em determinado grau alguma vez na vida. Por exemplo, em 2010, 44% dos estudantes do último ano do ensino médio admitiram ter ficado “embriagados no ano passado”, sendo que mais de 70% dos estudantes universitários fizeram o mesmo relato.

Desenvolvimento e Curso

A intoxicação costuma ocorrer como um episódio que normalmente se desenvolve ao longo de minutos a horas e tem duração típica de várias horas, sendo que a prevalência mais alta ocorre entre os 18 e os 25 anos.

A frequência e a intensidade costumam diminuir com o avanço da idade.

Quanto mais cedo o início de intoxicações regulares, maior a probabilidade de que o indivíduo desenvolva transtorno por uso de álcool.

Fatores de Risco e Prognóstico

Temperamentais. Episódios de intoxicação por álcool aumentam com as características da personalidade de busca de sensações e impulsividade.

Ambientais. Episódios de intoxicação por álcool aumentam em ambientes onde há consumo intenso de bebidas alcoólicas.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

As questões principais colocam em paralelo diferenças culturais referentes ao uso do álcool de modo geral. Dessa forma, repúblicas de estudantes universitários podem encorajar intoxicação por álcool.

Essa condição também é frequente em determinadas datas de importância cultural (p. ex., Ano Novo) e, no caso de alguns subgrupos, durante eventos específicos (p. ex., velórios após funerais).

Outros subgrupos estimulam o consumo da substância em comemorações religiosas (p. ex., feriados judeus e católicos), enquanto outros desencorajam fortemente todo tipo de intoxicação e consumo de bebidas alcoólicas (p. ex., alguns grupos religiosos, como mórmons, cristãos fundamentalistas e muçulmanos).

Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero

Historicamente, em muitas sociedades ocidentais, o consumo de álcool e a embriaguez são mais tolerados em indivíduos do sexo masculino, mas diferenças de gênero como está parecem ter-se tornado muito menos relevantes recentemente, sobretudo durante a adolescência e no início da idade adulta.

Marcadores Diagnósticos

A intoxicação normalmente é estabelecida por meio da observação do comportamento do indivíduo e do odor de álcool em seu hálito.

O grau de intoxicação aumenta com o nível de álcool no sangue e no ar expirado e com a ingestão de outras substâncias, especialmente as que apresentam efeitos sedativos.

Consequências Funcionais da Intoxicação por Álcool

A intoxicação por álcool contribui para mais de 30 mil mortes por ano relacionadas ao consumo dessa substância nos Estados Unidos. Além disso, a intoxicação por essa substância contribui para custos elevadíssimos associados à condução de veículos sob efeito de álcool, tempo perdido na escola ou no trabalho, bem como para discussões interpessoais e agressões físicas.

Diagnóstico Diferencial

Outras condições médicas

Várias condições médicas (p. ex., acidose diabética) e neurológicas (p. ex., ataxia cerebelar, esclerose múltipla) podem se assemelhar temporariamente à intoxicação por álcool.

Intoxicação por sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos

A intoxicação por fármacos ou drogas sedativas, hipnóticas ou ansiolíticas ou por outras substâncias sedativas (p. ex., anti-histamínicos, anticolinérgicos) pode ser confundida com intoxicação por álcool.

O diagnóstico diferencial requer a detecção de álcool no ar expirado, medição dos níveis de álcool no sangue e no ar expirado, solicitação de exames clínicos e obtenção de uma boa história. Os sinais e sintomas da intoxicação por sedativos e hipnóticos são muito semelhantes aos observados com álcool e incluem mudanças comportamentais ou psicológicas problemáticas semelhantes.

Essas alterações são acompanhadas por evidências de prejuízo no funcionamento e no julgamento – que, conforme a intensidade, podem resultar em coma potencialmente letal – e níveis de incoordenação que podem interferir na capacidade de condução de veículos e desempenho de atividades habituais. Contudo, não há odor como no caso do álcool, mas provavelmente existem evidências de mau uso do fármaco depressor nas análises toxicológicas de sangue ou urina.

Comorbidade

A intoxicação por álcool pode ocorrer em comorbidade com intoxicação por outra substância, especialmente em indivíduos com transtorno da conduta ou transtorno da personalidade antissocial.

Abstinência de Álcool

Critérios Diagnósticos

  • Cessação (ou redução) do uso pesado e prolongado de álcool.
  • Dois (ou mais) dos seguintes sintomas, desenvolvidos no período de algumas horas a alguns dias após a cessação (ou redução) do uso de álcool descrita no Critério A:
    • Hiperatividade autonômica (p. ex., sudorese ou frequência cardíaca maior que 100 bpm).
    • Tremor aumentado nas mãos.
    • Insônia.
    • Náusea ou vômitos.
    • Alucinações ou ilusões visuais, táteis ou auditivas transitórias
    • Agitação psicomotora.
    • Ansiedade.
    • Convulsões tônico-clônicas generalizadas.
  • Os sinais ou sintomas do Critério B causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
  • Os sinais ou sintomas não são atribuíveis a outra condição médica nem são mais bem explicados por outro transtorno mental, incluindo intoxicação por ou abstinência de outra substância.

Especificar se:

Com perturbações da percepção: Este especificador aplica-se aos raros casos em que alucinações (geralmente visuais ou táteis) ocorrem com teste de realidade intacto ou quando ilusões auditivas, visuais ou táteis ocorrem na ausência de delirium.

Nota para codificação: O código da CID-9-MC é 291.81. O código da CID-10-MC para abstinência de álcool sem perturbações da percepção é F10.239 , e o código da CID-10-MC para abstinência de álcool com perturbações da percepção é F10.232. Observe que o código da CID-10-MC indica a presença comórbida de um transtorno por uso de álcool moderado ou grave, refletindo o fato de que a abstinência de álcool pode ocorrer apenas na presença de um transtorno por uso de álcool moderado ou grave. Não é permitido codificar um transtorno por uso de álcool leve comórbido com abstinência de álcool.

Especificadores

Quando ocorrem alucinações na ausência de delirium (i.e., em um sensório claro), deve-se considerar um diagnóstico de transtorno psicótico induzido por substância/medicamento.

Características Diagnósticas

A característica essencial da abstinência de álcool é a presença de uma síndrome de abstinência característica que se desenvolve no período de várias horas a alguns dias após a cessação (ou redução) do uso pesado e prolongado de álcool (Critérios A e B).

A síndrome de abstinência inclui dois ou mais sintomas que refletem a hiperatividade autonômica e a ansiedade listadas no Critério B, em conjunto com sintomas gastrintestinais.

Os sintomas de abstinência causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério C).

Os sintomas não devem ser atribuíveis a outra condição médica nem ser mais bem explicados por outro transtorno mental (p. ex., transtorno de ansiedade generalizada), incluindo intoxicação por ou abstinência de outra substância (p. ex., abstinência de sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos) (Critério D).

Os sintomas podem ser aliviados por meio da administração de álcool ou benzodiazepínicos (p. ex., diazepam). Os sintomas de abstinência geralmente começam quando as concentrações sanguíneas de álcool declinam abruptamente (i.e., em 4 a 12 horas) depois que o uso de álcool foi interrompido ou reduzido.

Refletindo o metabolismo relativamente rápido do álcool, a intensidade dos sintomas costuma atingir o auge durante o segundo dia de abstinência, e os sintomas tendem a melhorar acentuadamente no quarto ou quinto dia. Após abstinência aguda, entretanto, os sintomas de ansiedade, insônia e disfunção autonômica podem persistir durante um período de até 3 a 6 meses em níveis menores de intensidade. Menos de 10% dos indivíduos que desenvolvem abstinência de álcool chegam a desenvolver sintomas drásticos (p. ex., hiperatividade autonômica grave, tremor, delirium por abstinência de álcool).

Convulsões tônico-clônicas ocorrem em menos de 3% das pessoas.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

Embora confusão mental e alterações na consciência não sejam critérios para abstinência de álcool, delirium por abstinência de álcool (ver “Delirium” no capítulo “Transtornos Neurocognitivos”) pode ocorrer no caso de abstinência.

Assim como é válido para qualquer estado de confusão e agitação independentemente da causa, além de perturbação da consciência e da cognição, o delirium por abstinência pode envolver alucinações visuais, táteis ou (raramente) auditivas (delirium tremens).

Quando se desenvolve delirium por abstinência, provavelmente há uma condição médica clinicamente relevante (p. ex., insuficiência hepática, pneumonia, sangramento gastrintestinal, sequelas de traumatismo craniano, hipoglicemia e desequilíbrio eletrolítico ou estado pós-operatório).

Prevalência

Estima-se que aproximadamente 50% dos indivíduos altamente funcionais da classe média com transtorno por uso de álcool sofreram pelo menos uma vez uma síndrome de abstinência de álcool completa.

Entre aqueles com transtorno por uso de álcool hospitalizados ou sem-teto, a taxa de abstinência de álcool pode ser superior a 80%. Menos de 10% das pessoas em abstinência demonstram delirium por abstinência de álcool ou convulsões.

Desenvolvimento e Curso

A abstinência aguda de álcool ocorre na forma de episódio com duração de 4 a 5 dias e apenas após períodos prolongados de consumo pesado.

A abstinência é relativamente rara em indivíduos com idade inferior a 30 anos, e o risco e a gravidade aumentam com a idade.

Fatores de Risco e Prognóstico

Ambientais. A probabilidade de desenvolver abstinência de álcool aumenta com a quantidade e com a frequência do consumo da substância.

A maioria dos indivíduos com essa condição beber diariamente e ingere grandes quantidades (aproximadamente mais de oito doses por dia) durante vários dias.

Contudo, há grandes diferenças de uma pessoa para outra, sendo que há risco aumentado naquelas com condições médicas concomitantes, nas que tiveram abstinência anteriormente e em pessoas que consomem sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos.

Marcadores Diagnósticos

Hiperatividade autonômica no caso de níveis de álcool no sangue moderadamente elevados, porém em queda, e história de consumo intenso prolongado de álcool indicam probabilidade de abstinência de álcool.

Consequências Funcionais da Abstinência de Álcool

Sintomas de abstinência podem ajudar a perpetuar o comportamento de ingestão alcoólica e contribuir para recaída, resultando em prejuízo persistente no funcionamento social e profissional.

Os sintomas que requerem desintoxicação com supervisão médica resultam em utilização hospitalar e perda de produtividade no trabalho.

De modo geral, a presença de abstinência está associada a maior prejuízo funcional e prognóstico desfavorável.

Diagnóstico Diferencial

Outras condições médicas

Os sintomas de abstinência de álcool também podem ser mimetizados por outras condições médicas (p. ex., hipoglicemia e cetoacidose diabética).

Tremor essencial, um transtorno com padrão frequentemente familiar, pode sugerir equivocadamente os tremores associados à abstinência de álcool.

Abstinência de sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos

Abstinência de sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos produz uma síndrome muito semelhante à de abstinência de álcool.

Comorbidade

A ocorrência de abstinência é mais provável com a ingestão crônica de álcool e pode ser observada com mais frequência em indivíduos com transtorno da conduta e transtorno da personalidade antissocial.

Os estados de abstinência também são mais graves em indivíduos mais velhos, nos que também apresentam dependência de outras drogas/fármacos depressores (sedativo-hipnóticos) e naqueles que sofreram abstinência de álcool anteriormente.

Outros Transtornos Induzidos por Álcool

Os seguintes transtornos induzidos por álcool são descritos em outros capítulos do Manual, juntamente aos transtornos com os quais compartilham fenomenologia (ver transtornos mentais induzidos por substância/medicamento nestes capítulos): transtorno psicótico induzido por álcool (“Espectro da Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos”); transtorno bipolar induzido por álcool (“Transtorno Bipolar e Transtornos Relacionados”); transtorno depressivo induzido por álcool (“Transtornos Depressivos”); transtorno de ansiedade induzido por álcool (“Transtornos de Ansiedade”); transtorno do sono induzido por álcool (“Transtornos do Sono-Vigília”); disfunção sexual induzida por álcool (“Disfunções Sexuais”); e transtorno neurocognitivo maior ou leve induzido por álcool (“Transtornos Neurocognitivos”).

Para delirium por intoxicação por álcool e delirium por abstinência de álcool, ver os critérios e a abordagem de delirium no capítulo “Transtornos Neurocognitivos”.

Esses transtornos induzidos por álcool são diagnosticados em lugar de intoxicação por álcool ou abstinência de álcool apenas quando os sintomas são suficientemente graves para justificar atenção clínica independente.

Características

Os perfis de sintomas para uma condição induzida por álcool assemelham-se a transtornos mentais independentes conforme descrições em outras partes do DSM-5.

Contudo, o transtorno induzido por álcool é temporário e constatado após intoxicação e/ou abstinência de álcool graves.

Embora os sintomas possam ser idênticos aos daqueles de transtornos mentais independentes (p. ex., psicoses, transtorno depressivo maior), e também possam apresentar as mesmas consequências graves (p. ex., tentativas de suicídio), as condições induzidas por álcool tendem a melhorar sem tratamento formal em questão de dias a semanas após a interrupção da intoxicação grave e/ou da abstinência.

Cada um dos transtornos mentais induzidos por álcool está listado na seção diagnóstica relevante, e, portanto, é oferecida aqui apenas uma breve descrição.

Transtornos induzidos por álcool devem ter-se desenvolvido no caso de intoxicação grave e/ou abstinência à substância capaz de produzir o transtorno mental. Além disso, são necessárias evidências de que o transtorno sob observação tenha pouca probabilidade de ser mais bem explicado por outro transtorno mental não induzido por álcool.

Este último provavelmente irá ocorrer se o transtorno mental estava presente antes da intoxicação grave e/ou abstinência ou se tiver continuado mais de um mês após a cessação da intoxicação grave e/ou abstinência.

Quando os sintomas forem observados apenas durante delirium, eles devem ser considerados parte do delirium, e não diagnosticados separadamente, já que diversos sintomas (incluindo perturbações no humor, ansiedade e teste de realidade) costumam ser observados durante estados de agitação e confusão.

O transtorno induzido por álcool deve ser clinicamente relevante e causar níveis significativos de sofrimento ou prejuízo funcional considerável.

Por fim, há indicações de que o consumo de substâncias de abuso no caso de um transtorno mental preexistente tende a resultar em intensificação da síndrome independente preexistente.

As características associadas a cada transtorno mental maior (p. ex., episódios psicóticos, transtorno depressivo maior) são semelhantes, sejam elas observadas com uma condição independente, sejam com uma condição induzida por álcool.

Contudo, indivíduos com transtornos induzidos por álcool tendem a demonstrar também as características observadas com um transtorno por uso de álcool, conforme listado nas subseções deste capítulo.

As taxas de transtornos induzidos por álcool apresentam certa variação conforme a categoria diagnóstica.

Por exemplo, o risco ao longo da vida de episódios depressivos maiores em indivíduos com transtorno por uso de álcool é de aproximadamente 40%, mas apenas cerca de um terço à metade destes representam síndromes depressivas maiores independentes observadas fora do contexto de intoxicação.

Taxas semelhantes de condições de ansiedade e de sono induzidas por álcool são prováveis, mas episódios psicóticos induzidos por álcool são bastante raros.

Desenvolvimento e Curso

Uma vez presentes, os sintomas de uma condição induzida por álcool provavelmente permanecerão clinicamente relevantes enquanto o indivíduo continuar a sofrer intoxicação grave e/ ou abstinência.

Embora os sintomas sejam idênticos aos de transtornos mentais independentes (p. ex., psicoses, transtorno depressivo maior), e também apresentem as mesmas consequências graves (p. ex., tentativas de suicídio), todas as síndromes induzidas por álcool diferentes de transtorno neurocognitivo induzido por álcool, do tipo amnéstico confabulatório (transtorno amnéstico persistente induzido por álcool), independentemente da gravidade dos sintomas, tendem a melhorar de forma relativamente rápida e dificilmente se mantêm clinicamente relevantes por mais de um mês após a cessação de intoxicação grave e/ou abstinência.

Os transtornos induzidos por álcool são parte importante dos diagnósticos diferenciais para as condições mentais independentes.

Esquizofrenia, transtorno depressivo maior, transtorno bipolar e transtornos de ansiedade, como transtorno de pânico, tendem a estar associados a sintomas com duração muito maior e frequentemente exigem medicamentos de longo prazo para otimizar a probabilidade de melhora ou de recuperação.

As condições induzidas por álcool, entretanto, habitualmente apresentam duração muito menor e costumam desaparecer no período de vários dias a um mês após a cessação de intoxicação grave e/ou abstinência, mesmo sem medicamentos psicotrópicos.

As condições induzidas por álcool, entretanto, habitualmente apresentam duração muito menor e costumam desaparecer no período de vários dias a um mês após a cessação de intoxicação grave e/ou abstinência, mesmo sem medicamentos psicotrópicos.

Em vista da alta prevalência de transtornos por uso de álcool em todo o mundo, é importante que esses diagnósticos induzidos por álcool sejam levados em consideração antes de se diagnosticar transtornos mentais independentes.

Transtorno Relacionado ao Álcool Não Especificado

291.9 (F10.99)

Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno relacionado ao álcool que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno relacionado ao álcool específico nem para outro transtorno na classe diagnóstica de transtornos relacionados a substâncias e transtornos aditivos.