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Transtorno Neurocognitivo Maior ou Leve Devido à Doença de Alzheimer

Critérios Diagnósticos

  • São atendidos os critérios para transtorno neurocognitivo maior ou leve.
  • Há surgimento insidioso e progressão gradual de prejuízo em um ou mais domínios cognitivos (no caso de transtorno neurocognitivo maior, pelo menos dois domínios devem estar prejudicados).
  • Os critérios são atendidos para doença de Alzheimer provável ou possível, do seguinte modo:
Transtorno Neurocognitivo Maior ou Leve Devido à Doença de Alzheimer

Para Transtorno Neurocognitivo Maior:

Provável doença de Alzheimer é diagnosticada se qualquer um dos seguintes está presente; caso contrário, deve ser diagnosticada possível doença de Alzheimer.

  • Evidência de uma mutação genética causadora de doença de Alzheimer a partir de história familiar ou teste genético.
  • Todos os três a seguir estão presentes:
    1. Evidências claras de declínio na memória e na aprendizagem e em pelo menos outro domínio cognitivo (com base em história detalhada ou testes neuropsicológicos em série).
    2. Declínio constantemente progressivo e gradual na cognição, sem platôs prolongados.
    3. Ausência de evidências de etiologia mista (i.e., ausência de outra doença neurodegenerativa ou cerebrovascular ou de outra doença ou condição neurológica, mental ou sistêmica provavelmente contribuindo para o declínio cognitivo).

Para Transtorno Neurocognitivo Leve:

Provável doença de Alzheimer é diagnosticada se há evidência de alguma mutação genética causadora de doença de Alzheimer, constatada em teste genético ou história familiar.

Possível doença de Alzheimer é diagnosticada se não há evidência de mutação genética causadora de doença de Alzheimer, de acordo com teste genético ou história familiar, com presença de todos os três a seguir:

  • Evidências claras de declínio na memória e na aprendizagem.
  • Declínio constantemente progressivo e gradual na cognição, sem platôs prolongados.
  • Ausência de evidências de etiologia mista (i.e., ausência de outra doença neurodegenerativa ou cerebrovascular ou de outra doença ou condição neurológica ou sistêmica provavelmente contribuindo para o declínio cognitivo).
  1. A perturbação não é mais bem explicada por doença cerebrovascular, outra doença neurodegenerativa, efeitos de uma substância ou outro transtorno mental, neurológico ou sistêmico.

Nota para codificação: Em provável transtorno neurocognitivo maior devido à doença de Alzheimer, com perturbação comportamental, codificar primeiro 331.0 (G30.9) doença de Alzheimer, seguida de 294.11 (F02.81) transtorno neurocognitivo maior devido à doença de Alzheimer.

Em provável transtorno neurocognitivo devido à doença de Alzheimer, sem perturbação comportamental, codificar primeiro 331.0 (G30.9) doença de Alzheimer, seguida de 294.10 (F02.80) transtorno neurocognitivo maior devido à doença de Alzheimer, sem perturbação comportamental.

Para possível transtorno neurocognitivo maior devido à doença de Alzheimer, codificar 331.9 (G31.9) possível transtorno neurocognitivo maior.

( Nota: Não usar o código adicional para doença de Alzheimer.

Perturbação comportamental não pode ser codificada, embora deva ainda ser indicada por escrito.) Para transtorno neurocognitivo leve devido à doença de Alzheimer, codificar 331.83 (G31.84).

(Nota: Não usar o código adicional para doença de Alzheimer.
Perturbação comportamental não pode ser codificada, embora deva ainda ser indicada por escrito.)

Características Diagnósticas

Além da síndrome de transtorno neurocognitivo (Critério A), as características centrais de TNC maior ou leve devido à doença de Alzheimer incluem início insidioso e progressão gradual dossintomas cognitivos e comportamentais (Critério B).

A apresentação característica é amnéstica (i.e., com prejuízo da memória e da aprendizagem). Também existem apresentações não amnésticas incomuns, em especial variantes visuoespaciais e afásicas logopênicas.

Na fase leve do TNC, a doença de Alzheimer costuma se manifestar com prejuízo na memória e na aprendizagem, por vezes acompanhado de deficiências na função executiva. Na fase maior do TNC, estão também prejudicadas a capacidade visuoconstrutiva/perceptomotora e a linguagem, particularmente quando o TNC é moderado a grave. A cognição social tende a ficar preservada até mais tarde no curso da doença.

Precisa ser especificado um nível de certeza diagnóstica que denote doença de Alzheimer como etiologia “provável” ou “possível” (Critério C).

É diagnosticada doença de Alzheimer provável em TNC maior e leve diante de evidência de um gene causador da doença de Alzheimer, seja por meio de teste genético, seja por história familiar dominante autossômica, junto de confirmação por necropsia ou teste genético em membro da família afetado.

Para TNC maior, um quadro clínico típico, sem platôs prolongados ou evidências de etiologia mista, pode também ser diagnosticado devido a uma provável doença de Alzheimer.

Para TNC leve, considerando-se o grau menor de certeza de que as deficiências irão evoluir, essas características são apenas suficientes para uma etiologia de Alzheimer possível. Se a etiologia parecer mista, TNC leve devido a múltiplas etiologias deve ser diagnosticado.

Independentemente do caso, seja para TNC leve ou maior devido à doença de Alzheimer, as características clínicas não devem sugerir outra etiologia primária para o TNC (Critério D).

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

Em clínicas especializadas, cerca de 80% dos indivíduos com transtorno neurocognitivo maior devido à doença de Alzheimer apresentam manifestações comportamentais e psicológicas; essas características são também frequentes no estágio leve de prejuízo do transtorno neurocognitivo.

Esses sintomas causam tanto sofrimento ou mais que as manifestações cognitivas, sendo, com frequência, a razão para a busca de cuidados de saúde.

No estágio leve do transtorno neurocognitivo, ou no nível mais leve de transtorno neurocognitivo maior, costuma ser encontrada depressão e/ou apatia.

Com transtorno neurocognitivo maior moderadamente grave, características psicóticas, irritabilidade, agitação, agressividade e perambulação são comuns. Mais tarde na doença, distúrbios na marcha, disfagia, incontinência, mioclonia e convulsões são observados.

Prevalência

A prevalência de demência generalizada (TNC maior) aumenta rapidamente com o envelhecimento. Em países com renda mais elevada, varia de 5 a 10% na sétima década até, pelo menos, 25% daí em diante.

Dados estatísticos norte-americanos sugerem que cerca de 7% das pessoas diagnosticadas com doença de Alzheimer têm entre 65 e 74 anos de idade, 53% entre 75 e 84 anos, e 40% têm 85 anos ou mais.

O percentual de demências atribuíveis à doença de Alzheimer varia de cerca de 60% a mais de 90%, dependendo do contexto e dos critérios diagnósticos.

TNC leve devido à doença de Alzheimer possivelmente representa também uma fração substancial de prejuízo cognitivo leve (mild cognitive impairment – MCI).

Desenvolvimento e Curso

Transtorno neurocognitivo maior ou leve devido à doença de Alzheimer progride gradualmente, por vezes com platôs de curta duração, indo da demência grave à morte.

A duração média da sobrevida após o diagnóstico situa-se por volta de 10 anos, refletindo mais a idade avançada da maioria dos indivíduos do que o curso da doença; há pessoas que conseguem viver com ela por até 20 anos. Indivíduos no estágio avançado acabam mudos e confinados ao leito.

A morte costuma ser consequência de aspiração nos que sobrevivem ao longo do curso completo. No TNC leve devido à doença de Alzheimer, os prejuízos aumentam com o tempo, com o estado funcional, pouco a pouco, declinando, até que os sintomas cheguem ao limiar para o diagnóstico de TNC maior.

O surgimento de sintomas costuma ocorrer na oitava ou nona década devida; formas de início precoce encontradas na quinta e sextas décadas têm, frequentemente, relação com mutações causadoras conhecidas.

Os sintomas e a patologia não apresentam grandes diferenças em idades distintas de aparecimento.

Pessoas mais jovens, porém, têm mais probabilidade de sobreviver ao curso completo da doença, ao passo que pessoas com mais idade têm mais probabilidade de apresentar várias comorbidades médicas, que afetam o curso e o controle da doença.

A complexidade diagnóstica é mais alta nos idosos devido à maior possibilidade de doença médica comórbida e patologia mista.

Fatores de Risco e Prognóstico

Ambientais. Lesão cerebral traumática aumenta o risco de TNC maior ou leve devido à doença de Alzheimer.

Genéticos e fisiológicos. A idade é o fator de risco mais poderoso para a doença de Alzheimer. A suscetibilidade genética ao polimorfismo da apolipoproteína E4 aumenta o risco e reduz a idade do início, especialmente em indivíduos homozigóticos.

Também existem genes extremamente raros causadores da doença de Alzheimer. Indivíduos com a síndrome de Down (trissomia do 21) desenvolvem a doença de Alzheimer se chegam até a vida adulta intermediária.

Múltiplos fatores de risco vasculares influenciam o risco da doença e podem agir aumentando a patologia cerebrovascular ou, ainda, provocando efeitos diretos na patologia da doença de Alzheimer.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

A detecção de um TNC pode ser mais difícil em contextos culturais e socioeconômicos em que a perda da memória é considerada normal com o envelhecimento, onde os idosos veem-se diante de menos demandas cognitivas na vida diária ou em que níveis educacionais muito baixos acarretam desafios maiores a avaliações cognitivas objetivas.

Marcadores Diagnósticos

Atrofia cortical, placas neuríticas com predomínio amiloide e emaranhados neurofibrilares com predominância de proteínas tau são marcos do diagnóstico patológico da doença de Alzheimer, podendo ser confirmados via exame histopatológico após a morte.

Em casos com início precoce, com herança autossômica dominante, uma mutação em um dos genes conhecidos causadores da doença de Alzheimer – proteína precursora do amiloide (APP), presenilina 1 (PSEN1) ou presenilina 2 (PSEN2) – pode estar envolvida, e testes genéticos para tais mutações estão disponíveis no comércio, pelo menos para PSEN1.

A apoliproteína 4 não serve como marcador diagnóstico, porque é somente um fator de risco, não sendo nem necessária, nem suficiente para a ocorrência da doença.

Uma vez que os depósitos de amiloides beta 42 no cérebro ocorrem cedo na cascata fisiopatológica, testes diagnósticos com base amiloide, como imagens amiloides na tomografia cerebral por emissão de pósitrons (PET) e níveis reduzidos de amiloide beta 42 no líquido cerebrospinal (LCS), podem ter valor diagnóstico.

Sinais de lesão neuronal, como atrofia cortical no hipocampo, e temporoparietal, em imagens por ressonância magnética, hipometabolismo temporoparietal em PET com fluorodeoxiglicose e evidências de níveis elevados da tau total e da tau fosfato no LCS, oferecem evidências de dano neuronal, embora sejam menos específicos para a doença de Alzheimer. Até agora, esses biomarcadores não estão totalmente validados, e muitos estão disponíveis apenas em locais de atendimento terciário.

Entretanto, alguns deles, em conjunto com biomarcadores recentes, provavelmente farão parte da prática clínica mais ampla nos próximos anos.

Consequências Funcionais do Transtorno Neurocognitivo Maior ou Leve Devido à Doença de Alzheimer

Consequências Funcionais do Transtorno Neurocognitivo Maior ou Leve Devido à Doença de Alzheimer

A proeminência de perda de memória pode causar dificuldades significativas relativamente cedo no curso.

A cognição social (e, assim, o funcionamento social) e a memória de procedimentos (p. ex., dançar, tocar instrumentos musicais) podem ser relativamente preservadas por longos períodos.

Diagnóstico Diferencial

Outros Transtornos Neurocognitivos

Transtornos neurocognitivos maiores e leves devido a outros processos neurodegenerativos (p. ex., doença com corpos de Lewy, degeneração lobar frontotemporal) partilham o surgimento insidioso e o declínio gradativo causados pela doença de Alzheimer, embora tenham características distintas. No TNC vascular maior ou leve, costuma haver história de acidente vascular cerebral temporariamente relacionada ao surgimento de prejuízo cognitivo, com infartos ou aumento de intensidades da substância branca considerados suficientes para responder pelo quadro clínico.

No entanto, sobretudo quando não existe história clara de declínio gradual, o TNC maior ou leve pode partilhar muitas características clínicas da doença de Alzheimer.

Outra Doença Neurológica ou Sistêmica Ativa e Comórbida

Outras doenças neurológicas ou sistêmicas devem ser consideradas quando há uma relação temporal apropriada e gravidade que respondam pelo quadro clínico. No nível leve do TNC, pode ser difícil diferenciar a etiologia da doença de Alzheimer daquela de outra condição médica (p. ex., distúrbios da tireoide, deficiência de vitamina B12).

Transtorno Depressivo Maior

Particularmente no nível leve de um TNC, o diagnóstico diferencial inclui ainda depressão maior. A presença de depressão pode estar associada a funcionamento diário reduzido e concentração insatisfatória capazes de assemelhar-se a um TNC. A melhora com tratamento da depressão pode ser útil para a distinção.

Comorbidade

A maior parte das pessoas com a doença de Alzheimer é composta de idosos, com múltiplas condições médicas capazes de complicar o diagnóstico e influenciar o curso clínico.

Transtorno neurocognitivo maior ou leve devido à doença de Alzheimer costuma ocorrer com doença cerebrovascular, contribuindo para o quadro clínico.

Quando uma condição comórbida colabora com o TNC em um indivíduo com doença de Alzheimer, TNC devido a múltiplas etiologias deve ser diagnosticado.